健康中国视角下的健康服务供给侧结构性改革——康复科学的机遇与挑战
发布时间:2016-12-27        来源:“广东康复”微信群

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张永安,中国残疾人事业发展研究会常务理事,中国古陶瓷研究会会员,广东省人大常委会委员、内司委委员,广东省残疾人事业发展研究会创会会长,中山大学中国残疾人事业发展研究中心特聘研究员,广东省残疾人联合会理事长、党组书记。

 

党的十八届五中全会首次提出推进健康中国建设,标志着健康中国上升到国家战略。健康中国战略的本质内涵就是把健康融入所有政策,这也是2013WHO在芬兰赫尔辛基召开的第八届全球健康促进大会的主题。2016年在上海召开的第九届全球健康促进大会的主题是人人享有健康,一切为了健康。可见,人民健康是全世界的共识。

习近平总书记在全国卫生与健康大会上的重要讲话强调,没有全民健康,就没有全面小康。要把人民健康放在优先发展的战略地位,加快推进健康中国建设。习总书记强调,要倡导健康文明的生活方式,树立大卫生、大健康的观念,把以治病为中心转变为以人民健康为中心,建立健全健康教育体系,提升全民健康素养,推动全民健身与全民健康深度融合。从全国卫生与健康大会的主要精神,以及从全国卫生工作会议全国卫生与健康大会会议名称的转变来看,以及国务院常务会议刚刚通过的十三五卫生与健康规划,预示着中国医疗卫生工作的方针和主要内容开始发生重大变化,健康服务供给侧结构性改革拉开了序幕。

 

医疗卫生导致医统天下


     医疗卫生是导致健康服务供给结构失衡的直接原因。长期以来,中国健康服务领域一直习惯于医疗卫生这个提法,比如医疗卫生工作”“医疗卫生事业”“医疗卫生战线等等,按照汉语表达习惯,医疗卫生显然不可能并列,卫生这个词的外延明显大于医疗的外延,卫生可以理解为保卫生命医疗只是卫生保卫生命的一个手段之一。可见,医疗卫生组合,即医疗卫生可以理解为医疗的卫生,这样的卫生工作是以医疗为中心的,久而久之,医疗卫生就成了医疗=卫生,现在的状况是只剩下医疗卫生被淹没在医疗的汪洋大海之中。卫生部几乎就成了医学部医疗部。从广东省城乡居民医疗保险的人均补贴420元和公共卫生人均补贴90元的差距可以看到,卫生真的微乎其微。

在缺医少药的特定年代,医疗卫生主要是从健康服务的需求侧严重不足的角度提出来的,大大促进了医学科学和医疗服务的快速发展,提升人民健康水平和预期寿命,功不可没。建国初期,中国人均寿命只有35岁。中国长期坚持以农村为重点,预防为主,中西医并重,依靠科技与教育,动员全社会参与,为人民健康服务,为社会主义现代化建设服务的医疗卫生工作方针,努力发展具有中国特色的医疗卫生事业。经过不懈努力,覆盖城乡的医疗卫生服务体系基本形成,疾病防治能力不断增强,医疗保障覆盖人口逐步扩大,医疗卫生科技水平日益提高,居民健康水平明显改善。为建立起覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,保障每个居民都能享有安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务,国家深入推进医疗卫生体制改革,取得了重要阶段性成效。经过60多年实施积极的医疗卫生工作方针,优先发展医学科学和医疗服务,2015年中国人均寿命已达76.1岁。可见,中国解决健康问题主要依靠医疗服务和医学科学发展,医疗在健康服务领域发挥了积极的作用。

随着时代的发展,医疗卫生这个提法应该与时俱进,有所改变。如今,从医疗卫生卫生与健康的转变表明医疗卫生已经完成其历史使命,可以退出健康服务领域的历史舞台。最近,有注意到医疗健康的提法,其实,医疗健康医疗卫生的另外一种表述,其本质与医疗卫生没有多少差别。还有健康医疗的提法,出现了健康医学院这样的高校名称,有点令人费解。哪个医学院不研究健康问题、不培养健康服务从业人员,几乎没有。不如将健康医学院改为健康学院康复学院健康与康复学院,以示与传统医学院的区别。

卫生的英文Health就是健康的意思。WHO翻译成汉语世界卫生组织在学术界一直存在争议,有学者认为WHO翻译成世界健康组织更合适。同样是Health这个词,在World Health Assembly这句话中翻译成卫生,即世界卫生大会;然而,在Globe Conference of Health Promotion这句话中却翻译成健康,即全球健康促进大会。如今,全国卫生与健康大会的卫生与健康翻译成英语应该如何翻译呢?我请教了翻译家,答案是:Hygiene and Health ,这个卫生Hygiene)仍有医疗Medical Treatment)的意思。医疗卫生中这个卫生具有健康的意思,而卫生与健康中这个卫生含有医疗的意思,只不过这个卫生医疗意思比医疗卫生中的医疗的意思要弱化很多。鉴于WHO一直使用Health这个词,避免翻译成汉语时,有时翻译成卫生,有时又翻译成健康,加上汉语卫生这个词还有环境清洁的意思,所以,在健康服务领域一律不用卫生这个词,统一使用健康这个词,与国际组织一致,即将WHO翻译成世界健康组织,把卫生这个词界定为环境清洁的意思。这样,淡化医疗,强化健康,有利于平衡优化健康服务供给结构。

 目前,中国健康服务领域的现状是医学科学=健康科学,医疗保险健康保险。这就是医统天下。主要体现:一方面,医学科学垄断了健康科学的学科话语权,把所有与健康相关的学科统统称为医学,如物理医学、运动医学、营养医学、预防医学、保健医学、康复医学、整形医学、艺术医学、社会医学、分子医学、整合医学、精准医学等等;健康服务从业人员统统称为医师或纳入医疗职称系列,否则就要下岗没有饭吃;另一方面,医疗保险垄断了健康资源配置权,把运用与健康相关的学科知识和技术进行治疗的方法有选择性地纳入医疗保险支付范围。比如,国家规定只有20项康复治疗项目可以纳入医疗保险支付范围。健康服务需求者都是病人或者称为患者,否则就不能用医疗保险支付费用。医统天下直接导致健康服务供给结构严重失衡,健康资源配置严重失衡,具体体现在医疗服务供给和康复服务供给结构性比例失调,医疗保险支付医疗服务和支付康复服务结构性比例失调。康复服务供给严重不足,康复需求不能满足,只供医,不供康,重医轻康,以医代康,造成用医用药过滥,医疗资源浪费。

广东省2013年医疗保险和工伤保险收入与支出情况:总收入976.57亿元,总支出727.72亿元。工伤保险总收入60.97亿元,总支出38.68亿元。根据综合医院康复科收入占总收入的比例推算,康复医疗的费用占医疗保险支出的比例很低,仅占2% 左右,14.55亿元;工伤保险支付医疗占80%,支付康复占20%(其中医疗康复占80%,职业康复占20%),7.74亿元;据了解,2013年广东省教育系统特殊教育经费总支出1.32亿元左右,2013年广东省残联系统康复经费总支出3亿元左右。无论是医疗康复还是非医疗康复,康复总费用(卫生、教育、人社和残联系统)占医疗保险和工伤保险支付比例都非常低,约3.30%。(见图1:医疗资源与康复资源配置严重失衡) 既然医学对健康只承担8%的责任,就没有理由花费96.70%的医疗保险和工伤保险。所以,创建康复保险制度,均衡配置医疗资源和康复资源刻不容缓。

从健康服务供给侧角度考虑,健康服务的提法比较合乎时代发展要求,逐步替代医疗卫生的提法有利于非医疗类健康服务的发展,有利于改善平衡健康服务供给结构。所以,建议国家改组卫生计生委员会,更名为国家健康发展委员会,主管全民健康事业。各级政府卫生计生部门相应改为健康发展委员会。

        


 

健康中国改变医统天下


 

在健康中国战略指引下,把医疗改革上升到健康服务供给侧结构性改革的高度,融入到大健康服务业的大格局中,医康并重,协调发展。创建康复科学,发展康复服务是改变医统天下局面的有效途径,是健康服务供给结构性改革的重要抓手,是贯彻落实全国卫生与健康大会精神,以人民健康为中心,优先发展健康服务业的重大举措,符合中央关于供给侧结构性改革的重大部署。

1853年诞生《国际疾病分类》(简称ICD系统理论),世界各国医学界有了共同的语言,推动了世界各国医学科学和医疗服务的规范化发展。1980WHO发布《国际残损、残疾和残障分类》(简称ICIDH系统理论),催生了康复医学新学科的诞生与发展。2001WHO发布《国际功能、残疾和健康分类》(简称ICF系统理论),没有理由不催生一个新学科的诞生,这个新学科就是康复科学。(图2ICFICIDHICD的关系)。从ICDICIDH,再到ICF已经是进了一大步,实现了质的飞跃。目前,中国仍处在ICDICDICIDH并存阶段,ICF系统理论的科学性和应用性并没有引起学术界和健康领域的足够重视。用ICF系统理论指引建立康复科学,推动高等院校建立健康和康复学院是充分的,对推动中国康复学科和康复服务快速进入ICF阶段,与国际接轨,甚至超越国际具有积极意义。


                            

 

 什么是康复和康复科学?WHO康复专家委员会(1969)对康复的定义:康复是指综合地和协调地应用医学的、社会的,教育的和职业的措施,对患者进行训练和再训练使其能力达到尽可能高的水平。20134月,WHO发布的《世界残疾报告》最新定义康复:帮助经历着或可能经历残疾的个体,在与环境的相互作用中取得并维持最佳功能状态的一系列措施。这个一系列措施就是康复科学,注意这个可能经历,就是预防的意思。因此,只要把散落在各大学科中与一系列措施相关的学科重新组合,就是康复科学学科。综合WHO1969年和2013年对康复的定义,康复是指综合地和协调地应用医学的、社会的,教育的和职业的等一系列措施,帮助经历着或可能经历残疾的个体,在与环境的相互作用中取得并维持最佳功能状态。

随着人民对健康服务需求的不断增加,康复在健康服务领域的地位和作用越来越显得重要,康复在健康服务领域的比例逐步增加,健康服务供给结构在悄悄地发生变化。健康服务供给结构应该包含医疗类健康服务和非医疗类健康服务两大类别。所以,为了方便论述,在此将非医疗类健康服务(预防、保健、康复、养老、护理、公共卫生以及中国传统养生中各种民间疗法等服务)整合为康复服务。

依据ICF系统理论,从健康状态到疾病状态中间客观存在一个无病状态或障碍状态(疾病之前的亚健康状态和疾病之后的非健康状态,包含残疾状态),从生命周期全过程来看,绝对健康状态或绝对疾病状态是很短暂的,属于异态;无病状态即障碍状态是漫长的,属于常态。短暂的疾病状态需要医学科学和医疗服务,漫长的无病状态或障碍状态却没有学科干预或专业服务,时代呼唤新的学科诞生和新的服务供给,那就是康复科学和康复服务。康复是针对残疾实施的一种干预行为,残疾残疾人,康复服务主要针对的是亚健康或非健康状态即活动障碍状态和活动障碍人,需求大。所以,康复服务不是残疾人的专供服务或特供服务,涉及全体国民的健康。亚健康需要康复,疾病治疗期需要康复,非健康需要康复,甚至是生命周期全过程需要康复。(见图3:康复需求与医疗需求)


 

大医学家樊代明院士提出,三分之一的病人不用去医院治疗,自然就好了;三分之一的病人去医院治疗就好了;三分之一的病人去医院治疗也不会好。所以,66%的病人是不需要去医院治疗的。记不清哪位大医学家说过,医学只对健康承担8%的责任,国民自己对健康要承担60%的责任。国民健康过度依赖医学和医疗,千军万马挤爆医疗通道。心血管病专家胡大一提出,国民要提高健康素养,将自己的健康牢牢掌握在自己手中,不断提高参与医疗决策的能力,积极参与医疗决策。

医学科学偏重于自然科学,追求微观精准性,缺乏宏观精准性,追求标准化,技术指标量化程度高,研究解决疾病引起的健康问题,重点关注生命存在;康复科学偏重于人文科学,追求宏观精准性,缺乏微观精准性,追求个性化,技术指标量化程度低,研究解决非疾病引起的健康问题,重点关注生命质量。自然科学与人文科学相比,在技术层面谁高谁低,没有可比性。但是,具有科学性。只有将医学科学与康复科学紧密结合起来,才能有效支撑健康科学。医学科学和康复科学是健康科学的鸟之两翼,车之两轮。只有医康并重,既分工又合作,相辅相成,协调发展,才是真正的科学发展,才是真正的健康福音,才是健康中国的本质内涵。对于健康科学来说,康复科学与医学科学同等重要,医康并重,学科互动。建立与医学科学体系和医疗服务体系并列的康复科学体系和康复服务体系,创建康复科学新学科大学科,并使康复科学成为学科代码为14的中国第14个大学科,促进康复科学与医学科学一起分享健康科学学科话语权,推动综合性高校普遍建立与医学院并列的康复科学学院,大规模培养与医师并列的康复师,普遍建立与医疗机构并列的康复机构,创建与医疗保险并列的康复保险制度,促进康复保险与医疗保险一起分享健康资源配置权。

医学科学和医疗服务的宗旨是救死扶伤,重点关注生命存在,尽力保存和挽留生命,避免疾病和灾害毁灭生命;康复科学和康复服务是在协助医学科学和医疗服务保存和挽留生命的同时,重点关注生命质量,消除功能障碍,改造生存环境,提升生命质量。在经济高速发展,物质财富丰厚的今天,国民更加重视生命质量。所以,创建康复科学,发展康复服务十分必要,迫在眉睫。康复服务是健康服务的主体,医疗服务是健康服务的核心。做大康复,做精医疗是从医疗卫生到健康中国大变革的必然要求,是新医改推行的分级诊疗制度必然要求。以一个不恰当不准确的大致比例来说,开办100个健康学院,其中,90个康复学院,10个医学院;培养100个健康服务从业人员,其中,康复师90人,医师10人;建立100个健康服务机构,其中,康复机构90个,医疗机构10个。开办康复学院、培养康复师、建立康复机构,投入小,时间短,见效快;开办医学院、培养医师、建立医疗机构,投入大、时间长,见效慢。

医疗卫生健康中国必须补齐康复服务这块短板,这是康复科学和康复服务面临的机遇和挑战。《健康中国2030发展规划纲要》和《关于加快发展康复辅助器具产业的若干意见》的发布,专家预测:到2020年健康产业产值将达到8万亿元,到2030年将达到16万亿元,其中,康复辅助器具产业产值到2020年将达到7000亿元。健康服务供给侧结构性改革是国家供给侧结构性改革的重要组成部分。健康是促进人的全面发展的必然要求,建设健康中国是中国现阶段发展的必然要求。

健康权是基本人权,主要由医疗权和康复权构成。基本医疗和基本康复是基本公共服务的重要组成部分。提供基本公共服务,保障人民健康权是政府的职责所在,实现健康权的有效措施就是确保满足基本医疗需求和基本康复需求。必须按照国家的要求,谋划健康服务供给侧结构性改革,均衡优化配置健康资源,发展康复科学和康复服务,增加康复服务供给,加强健康科普教育,提高国民健康意识,引导国民科学合理用康用医,做大康复,做精医疗。积极面对挑战,善于抓住机遇,勇于责任担当,康复的春天就会到来,康复梦、健康梦、中国梦就一定会实现。

 

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